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ネット上の主治医

『子供と食器を共有したり、スキンシップでキスすると、むし歯菌が子供に移ってむし歯の原因になってしまう』こんなお話聞いたことあるのではないでしょうか？私も実際患者さんの保護者から『この子はむし歯にさせたくないから、むし歯菌がうつらないように食器の共有はもちろん、下の子がまだ小さくておもちゃを舐めてしまうのでおもちゃも毎回消毒しています』という声を耳にしたことがあります。ただでさえ忙しい育児に加えてこれらをすべて完璧にやろうとするとかなり神経を使いますし、毎回のおもちゃの消毒も相当な労力を使いますよね…子供の口の中に他人の唾液が入らないように食器の共有を避けるなどの行動は、はたしてその労力に見合ったむし歯予防の効果はあるのでしょうか？むし歯の菌がうつるとむし歯になってしまう、これはむし歯が感染症という概念からきているものと思われます。昔は『特異的プラーク仮説』といって、プラーク(歯垢)の中にいるミュータンス菌などの特定の『むし歯菌』が原因で起こると言われてきました。生まれたての赤ちゃんの口にはむし歯菌がいないので、家族などから唾液（つば）を介して感染し、定着してしまう。さらに『感染の窓』といって1歳７か月～２歳７か月は家族のむし歯菌がうつりやすく、この時期に感染するとむし歯になりやすくなってしまうといわれていました1)。ある報告では出産時に歯科検診を行った母親とその子供が２歳になった際の歯科検診結果及び母親へのアンケートを調査、分析した研究を行ったところ、未治療のむし歯がある母親の子供は未治療のむし歯がない母親の子供に比べてむし歯が多く、母親のむし歯の有無とその子供のむし歯の有無には関連性があり、母から子へのむし歯菌の感染があることがむし歯を誘発していることを示唆しています2)。これらのことから、むし歯菌の感染を防ぐために子供と食器の共有や他人の唾液が子供の口に入ってしまう行動は極力控えるべきであるという考えが歯科医療関係者を発端に情報発信されてきました。しかし最近では『生態学的プラーク仮説』という、プラークの中にいるむし歯に関わる菌やそれ以外の様々な菌が、環境変化に伴いパワーバランスが崩れることで生じるという説が有力になっています3)。その環境というのは食習慣や唾液(つば)の分泌などが関係しています。むし歯の成り立ちについてもう少し詳しくお話しします。食事などで糖分を摂取すると、それを養分として歯の表面についたプラーク中のある菌が酸を出すことで、歯の表面のミネラルが溶けていく『脱灰』という現象が起こります。しかし一時的に失われた歯の表面のミネラルを、唾液などに含まれるフッ素などのミネラルを使って補充してくれる『再石灰化』という現象も起こります。通常はこの脱灰と再石灰化のバランスが保たれているのです。しかし糖分を含む物をダラダラ飲んだり食べたりするなどの頻回摂取や、お口の中で長時間糖分が入っている状態が続くと、菌が糖を使って酸を出す量や時間が増えてきます。これが日常化するとプラーク中の環境が酸性に傾き、酸に強い菌や酸を作り出す菌が生活しやすい環境になります。するとプラーク中の菌のパワーバランスが崩れていき、さらにそれらの菌の栄養となる糖分がどんどん与えられるのも相まって、そのプラークが付着している歯の表面は脱灰がずっと続いてしまいます。歯磨きをしないことも加われば同じ場所にプラークは停滞し続けます。そして再石灰化が追いつかないくらい脱灰が進んでしまうと歯に穴が開き、むし歯という状態になってしまいます＊（イラスト）twitter @usappa,うさコレ：Usappa Complete Collecction スタジオうさっぱ2022　よって単純にミュータンスなどの特定の菌が感染し起こる病気ではなく、①食習慣などでプラーク中の環境が変化する②プラーク中の菌の生態系が変化する③脱灰と再石灰化のバランスが脱灰に傾く、といったプロセスを経てむし歯が発生するとされています。WHOという世界的な健康情報を定義したり提供している機関もむし歯は非感染性の疾患であると定義づけています4)。つまり食器を一時的に共有したり、スキンシップでキスをしたりする行為によって、他人の唾液中の菌がお口の中に入ったとしても、それだけが原因となってむし歯になるとは必ずしも言えないのです。逆を言えば食器の共有をしないことなどを徹底していても、甘いものをダラダラ食べるといった食習慣や歯磨きを全然しないような習慣がある場合はむし歯になってしまいます。食器の共有といった他人のお口の菌が子供に感染する行為とむし歯の関連性を調べた研究を見ていきましょう。１歳３か月から３歳未満の子供を対象として２年調査した結果、食器を共有していた場合はしなかった場合と比較してむし歯が多くできてしまったと言う報告5）や、出生時から２歳まで追跡し調査した研究6）では、キスや他人と食器の共有をした子供たちはミュータンス菌の定着と関連性があった、という結果となりました。これらを見ると食器の共有などによって養育者との唾液を介した菌の感染は、子供のむし歯と関連があるといえそうです。一方、３歳児とその養育者を対象としたアンケート調査と３歳児の歯科検診の結果をもとに分析した研究では、食器の共有だけで分析するとむし歯との関連性は認めましたが、養育者の学歴や収入など社会的な背景を考慮して分析すると、食器の共有や口移しといった行為とむし歯に関連性は認めなかったといった結果となりました7）。これは一見すると食器の共有とむし歯予防は関係があるように見えるけれど、そもそも食器の共有など気を付けている養育者は他にもむし歯を予防するような行動をしている傾向にあるので、実際には食器の共有とむし歯の関係は認められなかった、ということです。むし歯の予防に対して食器の共有まで気を使っている人は、子供の食習慣や歯磨き習慣にも気を使って行動しているからむし歯になりにくいよね、一方で食器を共有していた人の中でむし歯があった人は、むし歯のリスクとなる他の行動もとっていたのかもしれないね、ということです。先程出てきた母親のむし歯とその子供のむし歯との関連も、むし歯菌の感染だけでなく、親子だと生活習慣も似てくるため、その辺りのリスク因子も考えられます。むし歯のプロセスの一つに菌の存在が条件となっているのは間違いありません。なので今までしてきた行為が無駄だったのかと思う必要はないです。しかしむし歯はたくさんの要因で成り立っている病気であるとされています。年齢が上がるにつれて行動をコントロールすることが難しい子供の食器の共有やキスなどのスキンシップを制限するよりも、食習慣に気をつけたり、おうちでのフッ化物（フッ素）を使用した歯磨きの習慣づけをすることにその労力を使う方が効率よくむし歯予防ができるのではないでしょうか。当たり前に言われている食習慣や歯磨き習慣も子供相手だとなかなか大変なことが多いですよね。なので正しい知識を使っていい意味で手を抜いてむし歯予防をして頂けたらと、遠くから応援しています。参考文献1) Caufield PW, Dasanayake AP, Li Y, Pan Y, Hsu J, Hardin JM. Natural history of Streptococcus sanguinis in the oral cavity of infants: evidence for a discrete window of infectivity. Infect Immun 2000;68(7):4018-23. 2）山本 誠二, 新谷 智佐子, 竹本 弘枝, 滝川 雅之, 中村 隆子, 仲井 雪絵, 壷内 智郎, 下野 勉. 産婦及び母親の口腔内状態が子供に及ぼす影響について. 小児歯誌 2001;39(1) :20-26. 3) Kidd E, Fejerskov O, Nyvad B. Infected Dentine Revisited. Dental Update 2015; 42: 802-809.4）Suger and dental caries. Fact sheets WHO 20175）Cogulu D, Ersin NK, Uzel A, Eronat N, Aksit S. A long-term effect of caries-related factors in initially caries-free children. Int J Paediatr Dent. 2008 ;18(5):361-367. 6) Wan AK, Seow WK, Purdie DM, Bird PS, Walsh LJ, Tudehope DI. A longitudinal study of Streptococcus mutans colonization in infants after tooth eruption. J Dent Res. 2003 ;82(7):504-8.7）Wakaguri S, Aida J, Osaka K, Morita M, Ando Y. Association between caregiver behaviours to prevent vertical transmission and dental caries in their 3-year-old children Caries Res. 2011;45(3):281-6. 8) 高柳篤史(監著), 相田潤，遠藤眞美，佐藤涼一，鈴木誠太郎，山岸敦．セルフケア指導　脱！誤解と思い込み　今はこうする！最新の解釈＆臨床. 東京:クインテッセンス出版株式会社, 2021.

「親が退室していれば、ルート確保※は何回刺したってバレない」※点滴などのために血管に針を刺すこと先日、Twitterでこのような発言が話題となり、多くの小児科医から疑問の声が上がりました。ツイキュアでは小児科におけるこうした処置の際の保護者の離席についてどっと先生に取材・インタビューを行いました。---まずはじめに先生の自己紹介からお願います。僕は現在、一般市中病院に勤務しており、基本的に新生児含めて小児科全般の診療にあたっています。専門はアレルギー・発達関連で10年目の小児科専門医です。直近は増えてきていますが、ここ2,3年は感染症が少なく、入院が必要になるケースは大きく減っており外来業務が主でした。離席するケースについて---ありがとうございます。まさに先生は今回のようなケースを日々臨床の場で診ているかと思いますが、小児科におけるルート確保などの処置時に保護者が離席するケースについてお聞かせください。現在の小児科の処置では、保護者の方に同席頂くことも増えており、別室で行うことは減りつつあります。海外でもそうした形がスタンダードになりつつ、それらに関連する研究もあります（注1,2）。個人的には思ったより退室をお願いしている先生が多いのだなとは思いましたが、この辺りは世代や地域差の違いもあるかもしれません。ただやはりご家族とお子さん本人の様子次第で例えば、不安がすごく強そうなご家族であったり、注射が苦手なパターンであったり、または甘えからお子さんがお母さんを叩いてしまったり、保護者側の安全を保てなそうな場合などは離席をお願いしているケースもあります。---Twitterでは保護者が近くで見ていると「親が助けてくれない」というトラウマとなるというお話がありました。僕も初期研修の一番最初の頃から数年はそのような形で教わりました。確かに例えばお父さんがぼーっと立っているだけの様子を見てしまったら悲しいのかなと思います。ただ実際小さいお子さんがどう感じてるか読み切れない部分があるのも事実です。そこで私の場合は同席する親御さんにはお子さんの好きなキャラクターを見せたり、動画であったり、声かけであったり、そういった形で一緒に参加してもらうことでトラウマになることは防げるのではないかなと考えております。---保護者の退室中はどのような流れで処置が進むのでしょうか。保護者の退室中でも、処置の流れは基本的に変わりません。スタッフがしっかりと患者を固定することで、事故のリスクはより低減されます。また親御さんがいない時でも動画を流してあげる等、そういった少しでも気を紛らわせられるようなディストラクション（遊びなどを通じて五感を刺激し、処置中に子どもの気を紛らわせる方法）を行うようにしています。例えば私の場合、別室でも1歳前後の子にアンパンマンを流したりしていますが、これは結構、うまくいくことが多いです。泣き時間が短くなったり、採血自体気づかずに終われることも稀にあります。いずれの場合にしても処置後はなるべくすぐに頑張ったねとしっかり声をかけ認めてあげる、褒めてあげる、そういったコミュニケーションを大切にしています。---医師側の視点では今回の件をどのように見ているのでしょうか。小児科においてルートの確保を何度か失敗してしまうことは、どうしても避けられないケースがあると思います。これはお子さんが小さければ尚更です。しかしやはり一般的な方が不快感や不安を感じるような話を、医師が公開アカウントでするのは望ましい態度ではありません。特に最近は研修医の先生のものが目立っておりますが、難しい問題であると感じております。過度に不安を感じないように---今回の件でTwitterには不安を覚えてしまった方が少なからず見受けられました。そうした方へメッセージをお願いします。赤ちゃんの点滴を取るのはそれだけでも少し難しい処置なので、失敗してしまうことや時間がかかってしまうことはどうしてもあり得ることですし、ご不安があるところだとは思います。ただ「何度も刺さなければならなかった」「子どもがどれほどのストレスを感じてしまったか」といったことは、私たち小児科医にとって大いに悔いることです。基本的にそういったことは親御さんにもお伝えしますし、誠実に対応していることがほとんどなので、過度に不安を感じる必要はないかなと思います。どうか安心して頂ければと思います。参考文献(1)Merve Azak, Gözde Aksucu, Seda Çağlar,The Effect of Parental Presence on Pain Levels of Children During Invasive Procedures: A Systematic Review,Pain Management Nursing,2022https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1524904222001011(2)Laura Palomares, Iván Hernández, Carmen Isabel Gómez, Manuel Sánchez-Solís,Parental presence during invasive pediatric procedures: what does itdepend on?,2023https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9991004/どっと小児科 先生地方の総合病院勤務、平成生まれの小児科専門医。専門はアレルギー・発達関連。アレルギー過疎地域で地道に活動を続ける。自身も子育て中。