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ネット上の主治医

『子供と食器を共有したり、スキンシップでキスすると、むし歯菌が子供に移ってむし歯の原因になってしまう』こんなお話聞いたことあるのではないでしょうか？私も実際患者さんの保護者から『この子はむし歯にさせたくないから、むし歯菌がうつらないように食器の共有はもちろん、下の子がまだ小さくておもちゃを舐めてしまうのでおもちゃも毎回消毒しています』という声を耳にしたことがあります。ただでさえ忙しい育児に加えてこれらをすべて完璧にやろうとするとかなり神経を使いますし、毎回のおもちゃの消毒も相当な労力を使いますよね…子供の口の中に他人の唾液が入らないように食器の共有を避けるなどの行動は、はたしてその労力に見合ったむし歯予防の効果はあるのでしょうか？むし歯の菌がうつるとむし歯になってしまう、これはむし歯が感染症という概念からきているものと思われます。昔は『特異的プラーク仮説』といって、プラーク(歯垢)の中にいるミュータンス菌などの特定の『むし歯菌』が原因で起こると言われてきました。生まれたての赤ちゃんの口にはむし歯菌がいないので、家族などから唾液（つば）を介して感染し、定着してしまう。さらに『感染の窓』といって1歳７か月～２歳７か月は家族のむし歯菌がうつりやすく、この時期に感染するとむし歯になりやすくなってしまうといわれていました1)。ある報告では出産時に歯科検診を行った母親とその子供が２歳になった際の歯科検診結果及び母親へのアンケートを調査、分析した研究を行ったところ、未治療のむし歯がある母親の子供は未治療のむし歯がない母親の子供に比べてむし歯が多く、母親のむし歯の有無とその子供のむし歯の有無には関連性があり、母から子へのむし歯菌の感染があることがむし歯を誘発していることを示唆しています2)。これらのことから、むし歯菌の感染を防ぐために子供と食器の共有や他人の唾液が子供の口に入ってしまう行動は極力控えるべきであるという考えが歯科医療関係者を発端に情報発信されてきました。しかし最近では『生態学的プラーク仮説』という、プラークの中にいるむし歯に関わる菌やそれ以外の様々な菌が、環境変化に伴いパワーバランスが崩れることで生じるという説が有力になっています3)。その環境というのは食習慣や唾液(つば)の分泌などが関係しています。むし歯の成り立ちについてもう少し詳しくお話しします。食事などで糖分を摂取すると、それを養分として歯の表面についたプラーク中のある菌が酸を出すことで、歯の表面のミネラルが溶けていく『脱灰』という現象が起こります。しかし一時的に失われた歯の表面のミネラルを、唾液などに含まれるフッ素などのミネラルを使って補充してくれる『再石灰化』という現象も起こります。通常はこの脱灰と再石灰化のバランスが保たれているのです。しかし糖分を含む物をダラダラ飲んだり食べたりするなどの頻回摂取や、お口の中で長時間糖分が入っている状態が続くと、菌が糖を使って酸を出す量や時間が増えてきます。これが日常化するとプラーク中の環境が酸性に傾き、酸に強い菌や酸を作り出す菌が生活しやすい環境になります。するとプラーク中の菌のパワーバランスが崩れていき、さらにそれらの菌の栄養となる糖分がどんどん与えられるのも相まって、そのプラークが付着している歯の表面は脱灰がずっと続いてしまいます。歯磨きをしないことも加われば同じ場所にプラークは停滞し続けます。そして再石灰化が追いつかないくらい脱灰が進んでしまうと歯に穴が開き、むし歯という状態になってしまいます＊（イラスト）twitter @usappa,うさコレ：Usappa Complete Collecction スタジオうさっぱ2022　よって単純にミュータンスなどの特定の菌が感染し起こる病気ではなく、①食習慣などでプラーク中の環境が変化する②プラーク中の菌の生態系が変化する③脱灰と再石灰化のバランスが脱灰に傾く、といったプロセスを経てむし歯が発生するとされています。WHOという世界的な健康情報を定義したり提供している機関もむし歯は非感染性の疾患であると定義づけています4)。つまり食器を一時的に共有したり、スキンシップでキスをしたりする行為によって、他人の唾液中の菌がお口の中に入ったとしても、それだけが原因となってむし歯になるとは必ずしも言えないのです。逆を言えば食器の共有をしないことなどを徹底していても、甘いものをダラダラ食べるといった食習慣や歯磨きを全然しないような習慣がある場合はむし歯になってしまいます。食器の共有といった他人のお口の菌が子供に感染する行為とむし歯の関連性を調べた研究を見ていきましょう。１歳３か月から３歳未満の子供を対象として２年調査した結果、食器を共有していた場合はしなかった場合と比較してむし歯が多くできてしまったと言う報告5）や、出生時から２歳まで追跡し調査した研究6）では、キスや他人と食器の共有をした子供たちはミュータンス菌の定着と関連性があった、という結果となりました。これらを見ると食器の共有などによって養育者との唾液を介した菌の感染は、子供のむし歯と関連があるといえそうです。一方、３歳児とその養育者を対象としたアンケート調査と３歳児の歯科検診の結果をもとに分析した研究では、食器の共有だけで分析するとむし歯との関連性は認めましたが、養育者の学歴や収入など社会的な背景を考慮して分析すると、食器の共有や口移しといった行為とむし歯に関連性は認めなかったといった結果となりました7）。これは一見すると食器の共有とむし歯予防は関係があるように見えるけれど、そもそも食器の共有など気を付けている養育者は他にもむし歯を予防するような行動をしている傾向にあるので、実際には食器の共有とむし歯の関係は認められなかった、ということです。むし歯の予防に対して食器の共有まで気を使っている人は、子供の食習慣や歯磨き習慣にも気を使って行動しているからむし歯になりにくいよね、一方で食器を共有していた人の中でむし歯があった人は、むし歯のリスクとなる他の行動もとっていたのかもしれないね、ということです。先程出てきた母親のむし歯とその子供のむし歯との関連も、むし歯菌の感染だけでなく、親子だと生活習慣も似てくるため、その辺りのリスク因子も考えられます。むし歯のプロセスの一つに菌の存在が条件となっているのは間違いありません。なので今までしてきた行為が無駄だったのかと思う必要はないです。しかしむし歯はたくさんの要因で成り立っている病気であるとされています。年齢が上がるにつれて行動をコントロールすることが難しい子供の食器の共有やキスなどのスキンシップを制限するよりも、食習慣に気をつけたり、おうちでのフッ化物（フッ素）を使用した歯磨きの習慣づけをすることにその労力を使う方が効率よくむし歯予防ができるのではないでしょうか。当たり前に言われている食習慣や歯磨き習慣も子供相手だとなかなか大変なことが多いですよね。なので正しい知識を使っていい意味で手を抜いてむし歯予防をして頂けたらと、遠くから応援しています。参考文献1) Caufield PW, Dasanayake AP, Li Y, Pan Y, Hsu J, Hardin JM. Natural history of Streptococcus sanguinis in the oral cavity of infants: evidence for a discrete window of infectivity. Infect Immun 2000;68(7):4018-23. 2）山本 誠二, 新谷 智佐子, 竹本 弘枝, 滝川 雅之, 中村 隆子, 仲井 雪絵, 壷内 智郎, 下野 勉. 産婦及び母親の口腔内状態が子供に及ぼす影響について. 小児歯誌 2001;39(1) :20-26. 3) Kidd E, Fejerskov O, Nyvad B. Infected Dentine Revisited. Dental Update 2015; 42: 802-809.4）Suger and dental caries. Fact sheets WHO 20175）Cogulu D, Ersin NK, Uzel A, Eronat N, Aksit S. A long-term effect of caries-related factors in initially caries-free children. Int J Paediatr Dent. 2008 ;18(5):361-367. 6) Wan AK, Seow WK, Purdie DM, Bird PS, Walsh LJ, Tudehope DI. A longitudinal study of Streptococcus mutans colonization in infants after tooth eruption. J Dent Res. 2003 ;82(7):504-8.7）Wakaguri S, Aida J, Osaka K, Morita M, Ando Y. Association between caregiver behaviours to prevent vertical transmission and dental caries in their 3-year-old children Caries Res. 2011;45(3):281-6. 8) 高柳篤史(監著), 相田潤，遠藤眞美，佐藤涼一，鈴木誠太郎，山岸敦．セルフケア指導　脱！誤解と思い込み　今はこうする！最新の解釈＆臨床. 東京:クインテッセンス出版株式会社, 2021.

私は小児科医ですが、小児科の中で新生児を専門とした新生児科医です。新生児科医というと暗い静かな新生児集中治療室(NICU)で小さな赤ちゃんの治療をしている医師と思われているかもしれません。それは間違いではありませんが、同時にNICUを退院した赤ちゃんの発達を小学生低学年まで見ていく「発達外来」という外来でフォローしています。 早産は自閉症の発症リスクという事は知られています。2020年に弘前大学が発表した国内の5歳での自閉症発症率は1.7%とされましたが[1]、早産だと7%へ上昇するというデータ [2]もあります。こういう背景から我々新生児科医師は普段から多くの自閉症の子供達や御家族に接しているのです。自閉症とは「発達の偏り」自閉症は発達障害の一つで、社会との交流、コミュニケーション、想像力といった発達分野で偏りがあるものを指します。また「感覚」の偏りも見られる場合もあり、社会で生きていく上で少しの刺激に極度の疲労を感じてしまうケースもあります。[3]こういった特性自体は生涯続きます。注意したいのは、この特性を持っている事自体が障害を意味するわけではないという事です。この特性を持ちながら社会の中でうまく生きている人もいます。しかし逆に社会に出てみてこの特性が明らかになった人もいます。子供達の発達を診ていく中で大切なのは２つあり、「その月齢相当で見られる発達があるか」と「自閉症で見られる症状がないか」です。つまり発達に偏りがないかどうかを診るのです。自閉症で原因が明らかな場合はほとんどありません。当然、親の育て方の問題もありませんし、本人の努力不足ではありません。また、その症状を抑える特効薬や手術などはありません。そういう背景の中、自閉症と早期に診断する事には大きな意義があると言えます。自閉症への治療・支援のゴールは、本人が社会の中で不自由なく自立できること、そしてその生活の質を最大限に高めることにあります。世界で有名な介入としてTEACCH Autism ProgramによるStructured Teachingという方法があります。これは日本語では「構造化」と言われ、自閉症としての各々の特性に合わせて環境を設定することです。療育などで環境を整える事で子供達は成功体験を積み、持っている能力を最大限に活かしてやがては社会に自分の伸ばした能力で適応していく。その姿を目指していきます。自閉症を持つ子供たち・家族への理解我が子が突然自閉症と診断された場合、ご両親のそのショックの大きさは測りきれません。また長い間、一緒に過ごす母親が我が子に対して異変を感じていて、医療者が「もう少し様子を見ましょう」と介入を先延ばしにして診断がつく頃には心身共に疲弊し、診断時には安堵し涙を流すというケースもあります。自閉症の子供を支援する時に大切なのは子供を支援するのももちろんですが、同時に養育者や兄弟など家族への支援も忘れてはいけません。自閉症のお子さんを持つ両親の感じる育児のストレスは世間が思っている以上に大きく、当然全員そうではありませんがそういう育児困難は育児放棄(ネグレクト)のリスクにもなりかねません。そのため、早期からの療育や育児援助は健全な親子関係を保つにはとても大切なことです。と言いつつ、養育者ごとに介入のタイミングが異なり、早ければ早いほど良いわけではありません。そのご家庭毎にタイミングを見極めるのも支援者の大切な視点と言えるでしょう。最後に、一番大切なことは自閉症に対する社会の理解です。自閉症のご家族と日々向き合っていると、社会が未だに自閉症に関して知られていない影響で、傷つく言葉を浴びせられるご家族のケースを耳にします。「なぜ子供があんな事してるのに親が注意しないの？」などの安易な言葉は当事者や家族を苦しめているナイフのような言葉です。人は無知のあまり他の人を気付けてしまうことがあります。まずはこの特性を知って、社会全体で理解し様々な子供達の成長を見守って行きましょう。Saito M, Hirota T, Sakamoto Y, Adachi M, Takahashi M, Osato-Kaneda A, et al. Prevalence and cumulative incidence of autism spectrum disorders and the patterns of co-occurring neurodevelopmental disorders in a total population sample of 5-year-old children. Mol Autism. 2020 May 14;11(1):35.Agrawal S, Rao SC, Bulsara MK, Patole SK. Prevalence of Autism Spectrum Disorder in Preterm Infants: A Meta-analysis. Pediatrics. 2018 Sep;142(3).Wing L. Reflections on opening Pandora’s box. J Autism Dev Disord. 2005;35:197-203.内山登紀夫. 発達障害診療ハンドブック 2018.中山書店