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ネット上の主治医

『妊娠したのは嬉しい. でも, もし赤ちゃんが病気や障害を持っていたらどうしよう』『妊娠中からできる検査があるのは知っているけど,　赤ちゃんの検査をしたほうがいいのか分からなくて不安.』これは妊娠した多くの女性がもつ不安だと思います.ネット上には出生前診断に関する記事が多いですが,その多くは産科のクリニックが自らのクリニックで検査を受けてもらい収益を得ることを目的としていて,中立的なものもありますが, 妊娠中のお母さんの不安を煽るような記事も散見されるのが現状です.そこで,この記事では出生前コンサルト小児科医であり,生まれつきの病気をもつ赤ちゃんやお子さんに接する＝Dr.NK＝が中立的な立場から出生前診断とは何か？検査の種類メリット・デメリット出生前診断の課題・小児科医として思うことについて, お伝えしたいと思います.出生前診断とは何か？一般に,出生前診断は妊娠中にお母さんのお腹の中にいる赤ちゃんに病気がないかを調べる検査のことを言います.胎児診断, とも言います.本来の検査の目的は, 生まれてくる赤ちゃんの病気を調べることによって,生まれてきた赤ちゃんがなるべく早く,正しい治療を,万全な状態で行えるようにすることお母さんやお父さんが,赤ちゃんの病気を理解し, 治療について医療者から説明を受けるすることで ,少しでも不安を減らせるようにすること場合によっては, お腹の中にいるうち, つまり出産前から治療を受けられるようにすることです.実際には,出生前診断には赤ちゃん（胎児）の病気を調べるだけでなく,赤ちゃんが順調に成長しているか（エコーによる計測）赤ちゃんの健康状態が保たれているか（胎児心拍モニタリング）出産に臨む上で赤ちゃんの向きや胎盤の位置が大丈夫かの確認も含まれます.ただ, 多くの方が【出生前診断】と言ったときには,赤ちゃんの病気を調べる検査のことをイメージすると思いましたので, 上記のように説明させていただきました.出生前検査で行われる検査の種類出生前検査には様々な分類がありますが, ここでは非侵襲的な検査（非確定的検査）侵襲的な検査　（確定的検査）に分けて説明したいと思います.ここでいう【侵襲】とはお母さんにも, お腹の中にいる赤ちゃんにもリスクがあることを意味します.具体的には早産になってしまったり, 流産になってしまうこともあります.非侵襲の検査は直接赤ちゃんの細胞を調べる検査ではないため, 基本的には非侵襲検査では確定的な結論を出すことはできません.そのため非確定的検査とも呼ばれます.非侵襲検査で病気が疑われる場合は, 直接赤ちゃんの細胞を調べて確定的な結論を出せる, 侵襲的検査に進みます.非侵襲的な検査（非確定的検査）非侵襲的検査には,・超音波検査（胎児スクリーニング）・NIPT（新型出生前診断）・母体血清マーカー検査が含まれます.・超音波検査　(胎児スクリーニング)妊娠が分かった後, 最初の受診から最後の妊婦健診でも行われるのが超音波（エコー）検査です.超音波検査では心臓, 大きな血管, 肺, 脳, 顔, 消化管, 手足の構造などがわかります.妊娠11〜13週頃, 赤ちゃんの首の後ろにある浮腫をNT（unchallenged Translucency）といい, NTを認める場合, ダウン症などの病気を疑う場合があります.ただあくまでそれぞれの臓器の構造の異常を見つけることはできますが, それがどのような病気によるものかはわからないことも多いです.・NIPT（新型出生前診断）NIPTはnon-invasive prenatal genetic test(非侵襲性出生前遺伝学的検査)の略で, 日本では2013年から始まりました.お母さんの血液の中に混ざっている赤ちゃんの細胞, DNAを調べる検査です. NIPTでは・21トリソミー（ダウン症）・18トリソミー・13トリソミーがわかります.お母さんが妊娠10週以降に血液検査を受けることで調べられ,費用は施設によって変わりますが, 費用は20万円前後で受けられることが大きいようです.NIPTは非侵襲の血液検査で, 1週間程度で結果が出るにも関わらず, 精度が99%近くと非常に高いことが知られていて, 実施件数は年々増えていて,1998~2016年に行われた調査では,生まれてきた赤ちゃんの7.2%高齢妊娠のお母さんから生まれた赤ちゃんの25.1％が受けていたと報告されています.(佐々木愛子・左合治彦ら: 日本における出生前遺伝学的検査の動向 1998-2016, 日本周産期・新生児医学会雑誌 2018;54:101-107より)母体血清マーカー検査（クアトロ検査）クアトロは数字の「4」を意味する言葉で,お母さんの血液中に含まれるAFP, 非抱合型E3, hCG, インヒビンAという4つの成分を調べることによって,・21トリソミー（ダウン症）・18トリソミー・開放型神経管欠損症の3つの病気がわかります.ただ,・実施期間が15週0日〜16週頃までと短いこと・検査で陽性の場合, 羊水検査を行う必要があること・精度が80~90%程度・結果が出るのに2週間程度とNIPTよりも劣るため, 現在は母体血清マーカー検査が行われることは少なくなっています.侵襲的な検査　（確定的検査）侵襲的な検査はお母さんのお腹から子宮に向けて針を刺して,羊水や絨毛（将来の胎盤）の細胞を採取する検査です.羊水検査は妊娠15〜16週以降,絨毛検査は妊娠11〜14週頃, に行われます.検査を行うことで, 赤ちゃんの細胞, 染色体, 遺伝子を調べることができます.一方で子宮に針を刺す検査なので感染や出血,場合によっては早産や流産のリスクがあります.（羊水検査で300人に1人, 絨毛検査で100人に1人,流産や胎児死亡のリスクあり）直接赤ちゃんの細胞を調べる検査なので,精度は99.9%と言われています.メリット・デメリット, 出生前診断に小児科医として思うこと単純に考えれば, 出生前診断を行うこと, 検査を行うのメリットは・生まれてくる赤ちゃんに病気があるか確認できる・生まれてくる赤ちゃんに病気がないと分かることです.実際,多くの方は,『検査を受けて, 病気じゃないことを確認したい.』そんな思い出検査を受けられるのではないかと思います.しかし, 実際には検査を受けたとしても, 受けなかったとしても,いずれの場合にもメリットとデメリットがあるのです.多くのネット記事はネットを見ているユーザーに出生前診断を受けてもらうために書かれています.そのため検査を受けるメリット・検査を受けないデメリットばかりが強調されている場合があります.そして, 実際に・出生前検査を行った方のカウンセリング・病気や障害を持っているお子さんの診察・病気や障害を持っているお子さんを育てている親御さんのサポートこの全てを行う小児科医として思うことがあります.出生前診断のメリット・デメリットをできる限り中立の立場で, お伝えしたいと思います.非常にデリケートな内容ですので, ここからは有料記事とさせていただきたいと思います.

『子供と食器を共有したり、スキンシップでキスすると、むし歯菌が子供に移ってむし歯の原因になってしまう』こんなお話聞いたことあるのではないでしょうか？私も実際患者さんの保護者から『この子はむし歯にさせたくないから、むし歯菌がうつらないように食器の共有はもちろん、下の子がまだ小さくておもちゃを舐めてしまうのでおもちゃも毎回消毒しています』という声を耳にしたことがあります。ただでさえ忙しい育児に加えてこれらをすべて完璧にやろうとするとかなり神経を使いますし、毎回のおもちゃの消毒も相当な労力を使いますよね…子供の口の中に他人の唾液が入らないように食器の共有を避けるなどの行動は、はたしてその労力に見合ったむし歯予防の効果はあるのでしょうか？むし歯の菌がうつるとむし歯になってしまう、これはむし歯が感染症という概念からきているものと思われます。昔は『特異的プラーク仮説』といって、プラーク(歯垢)の中にいるミュータンス菌などの特定の『むし歯菌』が原因で起こると言われてきました。生まれたての赤ちゃんの口にはむし歯菌がいないので、家族などから唾液（つば）を介して感染し、定着してしまう。さらに『感染の窓』といって1歳７か月～２歳７か月は家族のむし歯菌がうつりやすく、この時期に感染するとむし歯になりやすくなってしまうといわれていました1)。ある報告では出産時に歯科検診を行った母親とその子供が２歳になった際の歯科検診結果及び母親へのアンケートを調査、分析した研究を行ったところ、未治療のむし歯がある母親の子供は未治療のむし歯がない母親の子供に比べてむし歯が多く、母親のむし歯の有無とその子供のむし歯の有無には関連性があり、母から子へのむし歯菌の感染があることがむし歯を誘発していることを示唆しています2)。これらのことから、むし歯菌の感染を防ぐために子供と食器の共有や他人の唾液が子供の口に入ってしまう行動は極力控えるべきであるという考えが歯科医療関係者を発端に情報発信されてきました。しかし最近では『生態学的プラーク仮説』という、プラークの中にいるむし歯に関わる菌やそれ以外の様々な菌が、環境変化に伴いパワーバランスが崩れることで生じるという説が有力になっています3)。その環境というのは食習慣や唾液(つば)の分泌などが関係しています。むし歯の成り立ちについてもう少し詳しくお話しします。食事などで糖分を摂取すると、それを養分として歯の表面についたプラーク中のある菌が酸を出すことで、歯の表面のミネラルが溶けていく『脱灰』という現象が起こります。しかし一時的に失われた歯の表面のミネラルを、唾液などに含まれるフッ素などのミネラルを使って補充してくれる『再石灰化』という現象も起こります。通常はこの脱灰と再石灰化のバランスが保たれているのです。しかし糖分を含む物をダラダラ飲んだり食べたりするなどの頻回摂取や、お口の中で長時間糖分が入っている状態が続くと、菌が糖を使って酸を出す量や時間が増えてきます。これが日常化するとプラーク中の環境が酸性に傾き、酸に強い菌や酸を作り出す菌が生活しやすい環境になります。するとプラーク中の菌のパワーバランスが崩れていき、さらにそれらの菌の栄養となる糖分がどんどん与えられるのも相まって、そのプラークが付着している歯の表面は脱灰がずっと続いてしまいます。歯磨きをしないことも加われば同じ場所にプラークは停滞し続けます。そして再石灰化が追いつかないくらい脱灰が進んでしまうと歯に穴が開き、むし歯という状態になってしまいます＊（イラスト）twitter @usappa,うさコレ：Usappa Complete Collecction スタジオうさっぱ2022　よって単純にミュータンスなどの特定の菌が感染し起こる病気ではなく、①食習慣などでプラーク中の環境が変化する②プラーク中の菌の生態系が変化する③脱灰と再石灰化のバランスが脱灰に傾く、といったプロセスを経てむし歯が発生するとされています。WHOという世界的な健康情報を定義したり提供している機関もむし歯は非感染性の疾患であると定義づけています4)。つまり食器を一時的に共有したり、スキンシップでキスをしたりする行為によって、他人の唾液中の菌がお口の中に入ったとしても、それだけが原因となってむし歯になるとは必ずしも言えないのです。逆を言えば食器の共有をしないことなどを徹底していても、甘いものをダラダラ食べるといった食習慣や歯磨きを全然しないような習慣がある場合はむし歯になってしまいます。食器の共有といった他人のお口の菌が子供に感染する行為とむし歯の関連性を調べた研究を見ていきましょう。１歳３か月から３歳未満の子供を対象として２年調査した結果、食器を共有していた場合はしなかった場合と比較してむし歯が多くできてしまったと言う報告5）や、出生時から２歳まで追跡し調査した研究6）では、キスや他人と食器の共有をした子供たちはミュータンス菌の定着と関連性があった、という結果となりました。これらを見ると食器の共有などによって養育者との唾液を介した菌の感染は、子供のむし歯と関連があるといえそうです。一方、３歳児とその養育者を対象としたアンケート調査と３歳児の歯科検診の結果をもとに分析した研究では、食器の共有だけで分析するとむし歯との関連性は認めましたが、養育者の学歴や収入など社会的な背景を考慮して分析すると、食器の共有や口移しといった行為とむし歯に関連性は認めなかったといった結果となりました7）。これは一見すると食器の共有とむし歯予防は関係があるように見えるけれど、そもそも食器の共有など気を付けている養育者は他にもむし歯を予防するような行動をしている傾向にあるので、実際には食器の共有とむし歯の関係は認められなかった、ということです。むし歯の予防に対して食器の共有まで気を使っている人は、子供の食習慣や歯磨き習慣にも気を使って行動しているからむし歯になりにくいよね、一方で食器を共有していた人の中でむし歯があった人は、むし歯のリスクとなる他の行動もとっていたのかもしれないね、ということです。先程出てきた母親のむし歯とその子供のむし歯との関連も、むし歯菌の感染だけでなく、親子だと生活習慣も似てくるため、その辺りのリスク因子も考えられます。むし歯のプロセスの一つに菌の存在が条件となっているのは間違いありません。なので今までしてきた行為が無駄だったのかと思う必要はないです。しかしむし歯はたくさんの要因で成り立っている病気であるとされています。年齢が上がるにつれて行動をコントロールすることが難しい子供の食器の共有やキスなどのスキンシップを制限するよりも、食習慣に気をつけたり、おうちでのフッ化物（フッ素）を使用した歯磨きの習慣づけをすることにその労力を使う方が効率よくむし歯予防ができるのではないでしょうか。当たり前に言われている食習慣や歯磨き習慣も子供相手だとなかなか大変なことが多いですよね。なので正しい知識を使っていい意味で手を抜いてむし歯予防をして頂けたらと、遠くから応援しています。参考文献1) Caufield PW, Dasanayake AP, Li Y, Pan Y, Hsu J, Hardin JM. Natural history of Streptococcus sanguinis in the oral cavity of infants: evidence for a discrete window of infectivity. Infect Immun 2000;68(7):4018-23. 2）山本 誠二, 新谷 智佐子, 竹本 弘枝, 滝川 雅之, 中村 隆子, 仲井 雪絵, 壷内 智郎, 下野 勉. 産婦及び母親の口腔内状態が子供に及ぼす影響について. 小児歯誌 2001;39(1) :20-26. 3) Kidd E, Fejerskov O, Nyvad B. Infected Dentine Revisited. Dental Update 2015; 42: 802-809.4）Suger and dental caries. Fact sheets WHO 20175）Cogulu D, Ersin NK, Uzel A, Eronat N, Aksit S. A long-term effect of caries-related factors in initially caries-free children. Int J Paediatr Dent. 2008 ;18(5):361-367. 6) Wan AK, Seow WK, Purdie DM, Bird PS, Walsh LJ, Tudehope DI. A longitudinal study of Streptococcus mutans colonization in infants after tooth eruption. J Dent Res. 2003 ;82(7):504-8.7）Wakaguri S, Aida J, Osaka K, Morita M, Ando Y. Association between caregiver behaviours to prevent vertical transmission and dental caries in their 3-year-old children Caries Res. 2011;45(3):281-6. 8) 高柳篤史(監著), 相田潤，遠藤眞美，佐藤涼一，鈴木誠太郎，山岸敦．セルフケア指導　脱！誤解と思い込み　今はこうする！最新の解釈＆臨床. 東京:クインテッセンス出版株式会社, 2021.